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2019中醫執業助理醫師考點速記之尿毒癥診斷鑒別

來源:山東醫療衛生網   時間:2019-07-06 14:14:05

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一、診斷

1.尿毒癥不是一個獨立的病,而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段,腎臟的三大功能喪失,出現一系列癥狀和代謝紊亂,從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平,還要綜合上述各個系統的臨床表現。

2.在慢性腎功能不全的早期,臨床上僅有原發疾病的癥狀,只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應激情況下,腎功能突然惡化,并出現尿毒癥癥狀(即前文所述各個系統的臨床表現),臨床上稱為可逆性尿毒癥,但一俟應激因素去除,腎功能?苫謴偷酱鷥斊。若病情發展到“健存”腎單位不能適應機體最低要求時,即使沒有應激因素,尿毒癥狀也會逐漸表現出來。上述尿毒癥各個系統的損害不一定全都會表現出來,在不同的患者,其尿毒癥癥狀可能不盡相同,各系統癥狀發生的時間先后也不盡相同。

二、輔助檢查

1.血常規檢查:尿毒癥時,血紅蛋白一般在80g/L下,多數僅有40~60g/L,為正細胞正色素性貧血,當患者合并慢性失血、營養不良時,也可表現為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少,酸中毒和感染時可使白細胞數增高。血小板數偏低或正常,但功能降低,紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。

2.尿常規檢查:尿毒癥病人的尿改變,隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是:

①尿滲透壓降低,多數晨尿在450mOsm/kg以下,比重較低,多在1.018以下,嚴重時固定在1.010~1.012之間。作濃縮稀釋試驗時,夜尿量大于日尿量,各次尿比重均不超過1.020,最高和最低的尿比重差小于0.008.

②尿量減少,多在1000ml/天以下,到晚期肌酐清除率降至1.0~2.0ml/秒以下時,則可無尿。

③尿蛋白為,晚期因腎小球絕大部分已毀壞,尿蛋白反而減少。

④尿沉渣檢查可有為數不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型,如能發現粗而短、均質性、邊緣有裂口的蠟樣管型,對診斷有意義。

3.腎功能檢查:在腎功能不全代償期,腎肌酐清除率雖下降,但血肌酐不升高;在氮質血癥期,血肌酐雖已升高,但病人無尿毒癥臨床癥狀,亦無代謝性酸中毒;

4.血生化檢查:血漿蛋白降低,總蛋白量常在60g/L以下,其中白蛋白的減少常較明顯,多低于30g/L.血鈣偏低,常在2mmol/L左右,血磷多高于1.7mmol/L.血鉀、血鈉隨病情而定。

5.其他檢查:

(1)X線檢查:尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查,目的是觀察腎臟的大小和形態,有無泌尿系統內結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時,因腎臟排泄造影劑的功能差,注射造影劑后多不顯影,故一般不宜作造影檢查。

(2)放射性核素腎圖、腎掃描檢查,對了解兩側腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能,均有幫助。

(3)腎超聲、CT,對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下,尿毒癥患者雙腎萎縮,皮質變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發性病因導致的尿毒癥患者雙腎可以無明顯縮小,但B超下皮質回聲增強。

腎臟超聲檢查,具有經濟、方便、無創、快捷等優點,能判斷腎臟的大小、皮質回聲等,臨床上得到廣泛應用。

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